Formulario de evaluación del paciente

Información General

Nombre y apellido del paciente

Fecha

Cribado del Paciente

¿Ha/Han sido vacunado recientemente contra COVID-19?

¿Ha recibido usted/ellos recientemente una vacuna de refuerzo para COVID-19?

Si es así, ¿cuándo fue su última vacuna?

¿Cual vacuna recibió?

¿Ha/Han hecho recientemente una prueba de COVID-19?

En caso afirmativo, especifique la fecha de la prueba.

¿Ha/Han dado positivo por COVID-19?

En los últimos 14 días, ¿ha/han tenido una exposición conocida a alguna persona sospechosa o confirmada de tener COVID-19 o que haya viajado a un lugar después del cual se recomienda la autocuarentena?

Los pacientes que se encuentren bien pero que tengan un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.

¿Tienes más de 60 años?

¿Tiene enfermedad cardíaca, pulmonar, renal, diabetes o algún trastorno autoinmune?

En las ultimas 24 horas, ¿ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre o escalofríos

Tos

Falta de aliento o dificultad para respirar

Fatiga

Dolores musculares o corporales

Dolores de cabeza

Pérdida del gusto o el olfato

Dolor de garganta

Congestión o secreción nasal

Náuseas o vómitos

Diarrea

Firma

NOTA: Se anima tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Certifico que he leído y comprendido lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es correcta. Entiendo la importancia de un historial médico veraz y que mi médico y su personal dependerán de esta información para tratarme. Reconozco que mis preguntas, si las hay, acerca de las consultas establecidas anteriormente, han sido respondidas satisfactoriamente. No responsabilizaré a mi médico ni a ningún otro miembro de su personal por ninguna acción que tomen o no tomen debido a errores u omisiones que yo haya cometido al completar este formulario.

Nombre del paciente/tutor legal

Firma del paciente / tutor legal

Fecha

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas manuscritas a los efectos de validez, exigibilidad y admisibilidad.

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